ࡱ> uwt)`bbjbj4t{{/0000000Dhhh8DD<||;;;;;;;$r>h@ <0 <004<"""p00;";""3005p PYg!h6zI4q:t<0<_46A A,55A05" < <!X<DDD$hDDDhDDD000000  (zaBcznik) Lubuski Urzd Wojewdzki WydziaB Bud|etu i Finansw ul. JagielloDczyka 8 66-400 Gorzw Wlkp. OZWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ osoby ubiegajcej si o ulgi w spBacie zobowizaD z tytuBu mandatw karnych 1. Nazwisko i imi: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & 2. Adres: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & tel. kontaktowy& & & & & & .. 3. Status zawodowy (wBa[ciwe zaznaczy): ( osoba pracujca  rodzaj zatrudnienia (umowa o prac na czas okre[lony/nieokre[lony/zlecenie/ o dzieBo, itp./& & & & & & & & & & & .. ( emeryt/rencista ( bezrobotny ( student/uczeD ( inne & & & & & & & & & 4. Sytuacja rodzinna  wszystkie osoby pozostajce we wsplnym gospodarstwie domowym1) Lp.Imi i nazwiskoWiekPokrewieDstwoyrdBo dochodu lub miejsce nauki w przypadku dzieciWysoko[ dochodu netto2)1.Wnioskodawca:1) Gospodarstwo domowe to zespB osb spokrewnionych lub niespokrewnionych, mieszkajcych razem iwsplnie si utrzymujcych. 2) Uwzgldni: dochd z gospodarstwa rolnego, [wiadczenia pomocy spoBecznej, alimenty, stypendia/ w tym unijne/, emerytury i renty / w tym zagraniczne/, dochody z tytuBu zatrudnienia, dziaBalno[ci gospodarczej, inne periodyczne dochody uzyskiwane np. z najmu, dzier|awy, praw autorskich, lub wykonywania wolnych zawodw, jednorazowe pieni|ne [wiadczenia, kwoty uzyskane przez rolnika z tytuBu pBatno[ci bezpo[rednich. DoBczam dokumenty potwierdzajce wykazane dochody/brak dochodw 5. Sytuacja materialna: Zrednie dochody (netto) z ostatnich 3 miesicy wszystkich osb we wsplnym gospodarstwie domowym1) z tytuBu: - wynagrodzenia za prac: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zB netto /m-c - z gospodarstwa rolnego: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & zB netto /m-c - [wiadczenia rentowego/emerytalnego: & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & zB netto /m-c - [wiadczeD alimentacyjnych: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & zB netto /m-c - pobieranego dodatku mieszkaniowego: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & zB netto /m-c - pobieranych zasiBkw (rodzinnego, pielgnacyjnego, wychowawczego, przedemerytalnego, dla bezrobotnych): & & & & & & .....................................& & & & & & & & & & & & & & .& & & & & . zB netto /m-c - otrzymywanego stypendium: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...& & & & & .zB netto /m-c - z innych zrdeB ni| wymienione wy|ej: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & zB netto /m-c 6. Zrednie wydatki z ostatnich 3 miesicy osb we wsplnym gospodarstwie domowym1): - opBata za lokal mieszkalny (czynsz, podatek, z tyt. najmu): & & & & & & & & & & & & .........& & & & & zB/m-c - opBata za media (woda, prd, gaz itp.): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & .........& & & zB/m-c - spBata rat zacignitych kredytw: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ...........& & & & zB/m-c - opBata za telefon ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & .........& & & .. zB/m-c - obowizek alimentacyjny: & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .........& & & & & . zB/m-c - inne staBe wydatki (jakie): & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .........& & & & ... zB/m-c DoBczam dokumenty potwierdzajce wykazane wydatki 7. Posiadany majtek osb pozostajcych we wsplnym gospodarstwie domowym: -nieruchomo[ci : nieruchomo[ci budynkowe& & & & & & & & & & & & & ..............& & & & & & & & & & & & & & & & & & & (charakterystyka: dom, powierzchnia) mieszkanie wBasno[ciowe& & & & & & & & & & & & & & ...............& & & & & & & & & & & & & & & & & & . (powierzchnia) grunty & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .............& & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & (powierzchnia w ha przel.) DoBczam decyzj z Urzdu Gminy w sprawie ustalania wysoko[ci zobowizania podatkowego na rok & & & & . pobieranego w formie Bcznego zobowizania pieni|nego. -majtek ruchomy: samochody (marka, rok produkcji)& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & .& & & & .& & & & maszyny, urzdzenia (np. sBu|ce prowadzonej dziaBalno[ci gospodarczej ) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & - inne skBadniki majtku: lokaty pieni|ne & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & \ F V X $ ( * , L " $ & P R T j r t d h l n PV^zûǻǻááìììǻÙÕÍÅhPNhU [5hQ}hU [H*hs.h\hU [H*h! hp,hU [ jhU [h!hU [6hF<hU [5hU [h7 hU [5huhU [5CJaJh]hU [5 h5U5 hs.5h K3hU [6 hU [6 hU [51L" F ( $ l n $dxa$gd! dxgd] dxgdu $dxa$gdu $da$gdu $da$gdy$` dgds. $da$gdy$`aan v $V$dx$Ifa$gdQ}$dx$If]^a$gdTVX^7)dx$IfgdQ}kd$$Iflֈrg Y#K  t0$44 laytT^z|~dx$IfgdQ}:dx$If]:gdT5'''dx$IfgdQ}kd$$Iflֈrg Y#K  t0$44 laytT'kd$$Iflֈrg Y#K  t0$44 laytTdx$IfgdQ}dx$IfgdQ}5'''dx$IfgdQ}kd$$Iflֈrg Y#K  t0$44 laytT'kd$$IflMֈrg Y#K  t0$44 laytTdx$IfgdQ}dx$IfgdQ}5(( $dxa$gdXkd$$IflJֈrg Y#K  t0$44 laytT~ "pt "8TZhlxzjǿ׭}v}r}r}r}׵׭m} h<5h@f hPNhU [hU [h\hU [5H*hF<hU [5>*hThU [5h<h<5h<hU [5h]hU [5h<hU [5>*hF<hU [5h7 hU [5h:hU [5 hU [5h!hU [5CJaJh!hU [CJaJh!hU [CJH*aJ)"\HTl\l $ dxgd| $dxa$gd6( $da$gdT dxgd] $dxa$gd:jlR (!!!d"f"###$N$$$n%t%%%&HHHHH,I8IRII@JLJNNBNPNRNOPPP R RRpR򽶯䩢䞕yuh h K3hU [hjb"hU [6CJaJhs.6CJaJhU [6CJaJh' hID_hU [h@fU hfXnhU [ h:hU [h:hU [5 h[SzhU [h<hs.5h<hU [5hfXnhU [5hU [hPNhU [5>* hU [5h6(hU [5.$ !f"##N$$n%%*HHRIIPJMRN  & FdxgdID_ dxgdID_ & Fdx^gd: dxgd: hdx^hgd[Sz & Fdxgd[Sz dxgd[Sz$dx^a$gds. & Fdxgd|& & & & ......& & & & & & & .zB wierzytelno[ci & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ......& & & & & & & ... zB udziaBy lub akcje spBek prawa handlowego & & & & & & & & & & & & & & & & & ......& & & & & & & & ..zB 8. ZACHODZ INNE OKOLICZNOZCI MAJCE WPAYW NA MOJ SYTUACJ MATERIALN: sytuacje losowe (np. choroba, wypadek, kradzie|, itp.) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. wsparcie materialne osb trzecich (osoba fizyczna - np. rodzina nie pozostajca we wsplnym gospodarstwie domowym, instytucja  np. opieka spoBeczna, itp.) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & Zwiadomy odpowiedzialno[ci karnej za skBadanie faBszywych zeznaD o[wiadczam, |e dane podane wniniejszym formularzu s zgodne z prawd, co potwierdzam wBasnorcznym podpisem. & ..........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /miejscowo[, data/ /podpis/ Zgodnie z art. 10 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. Kodeks postpowania administracyjnego (Dz. U. z 2017 r., poz. 1257) Strona ma prawo do uczestniczenia w ka|dym stadium postpowania, a przed wydaniem decyzji do wypowiedzenia si co do zebranych dowodw i materiaBw oraz zgBoszonych |daD. & ..........& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & /miejscowo[, data/ /podpis/ OpBat skarbow w wysoko[ci 10 zB nale|y ui[ci na rachunek bankowy wBa[ciwego organu podatkowego, tzn.: na rachunek bankowy: Urzdu Miasta Gorzowa Wlkp. nr 44 1020 5402 0000 0302 0325 6575 lub - gotwk w kasie Urzdu Miasta Gorzowa Wlkp., znajdujcej si przy ul. Sikorskiego 3-4, - w kasie Urzdu Miasta Gorzowa Wlkp., znajdujcej si przy ul. PrzemysBowej 54, - w Oddziale 1 PKO BP S.A przy ul. Mickiewicza 7A, - w Oddziale 2 PKO BP S.A przy ul. GrczyDskiej 21, - w Oddziale 3 PKO BP S.A przy ul. Sikorskiego 130 W tytule wpBaty nale|y wpisa: opBata za wydanie decyzji administracyjnej w sprawie przyznania lub odmowy przyznania ulgi w spBacie mandatu karnego, a oryginaB dowodu zapBaty opBaty skarbowej lub wydruk potwierdzajcy dokonanie operacji bankowej doBczy do wniosku. *Zgodnie z art. 7 ust. 5 ustawy o opBacie skarbowej (Dz. U. z 2016 r. poz. 1827), zwalnia si od zapBaty opBaty skarbowej jedynie osoby, ktre dokonujc zgBoszenia lub skBadajc wniosek o dokonanie czynno[ci urzdowej przedstawi za[wiadczenie o korzystaniu ze [wiadczeD pomocy spoBecznej z powodu ubstwa. Komplet dokumentw nale|y przesBa na adres: Lubuski Urzd Wojewdzki w Gorzowie Wlkp. ul. JagielloDczyka 8 66-400 Gorzw Wlkp. Dane osobowe w niniejszym o[wiadczeniu podlegaj ochronie danych osobowych wedBug ustawy z dnia 29 sierpnia 1997r. o ochronie danych osobowych (Dz. U. z 2016.922).     str. PAGE \* MERGEFORMAT3 RNPPPP R RpRRRRRUUjUUUUU d`gd dgd $da$gd dgd\ d`gdPN dgd] $da$gd K3 p#dgdy$`pRRRRRR*CJaJ hC65>*h h 0J5>*CJaJhC6hC60J5CJaJh 0JCJaJh hC6h CJaJh 5>*CJaJh 5CJaJhs.@B*CJaJphh@B*CJaJphhF<hCJaJhCJaJUV W\WXZ\"_|__wcXP$a$gd $dha$gd $ 7dda$gdz}$ 7dda$gd 3 7ddxx$d%d&d'dNOPQgdC6/ 7dd$d%d&d'dNOPQgdC6$$ 7dda$gd 4XXYYZZZZ[[[&\\\\]]Z]^] _"_z_|__й~shYNChC5CJ\aJh 5CJ\aJh 56>*CJ\]aJhz}h CJaJhzhz}CJaJhzh9CJaJh9CJaJhz}hz}CJaJhCh 5CJaJhChC5h 5CJaJh 5CJ\aJh h 6CJaJh CJ\aJhC6h CJaJhH>CJaJh#CJaJhC6CJaJh ____"`$`X``vaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaɹzi^iLiz#hD:hD:CJPJaJmHnHuh'h'CJaJ!jh'h'CJPJUaJh'h'CJPJaJh Ojh OUhh6CJaJhh9CJPJaJhhCJPJaJh@B*CJPJaJphh@B*CJaJphhs.@B*CJaJph hC5hC5CJ\aJh 5CJ\aJ___"`$`&`(`*`,`.`0`2`4`6`8`:`<`>`@`B`D`F`H`J`L`N` $da$gd $da$gdC$a$gd N`P`R`T`V`X`aaaaaaaaaaaaab$a$ dgd $da$gdaaaabhh6CJaJh OhDh21h:p. A!"#$% $$If!vh55K555 5#v#vK#v#v#v #v:V l t0$55K555 5aytT$$If!vh55K555 5#v#vK#v#v#v #v:V l t0$55K555 5aytT$$If!vh55K555 5#v#vK#v#v#v #v:V l t0$55K555 5aytT$$If!vh55K555 5#v#vK#v#v#v #v:V l t0$55K555 5aytT$$If!vh55K555 5#v#vK#v#v#v #v:V lM t0$55K555 5aytT$$If!vh55K555 5#v#vK#v#v#v #v:V lJ t0$55K555 5aytT 666666666666666666666666666666666666666666 6666666666 666666666666 666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666N@N 7Normalny dCJ_HaJmHsHtH JAJ Domy[lna czcionka akapituPi@P 0 Standardowy4 l4a ,k, 0 Bez listy @O@ ]0Akapit z list ^m$|| 0Tabela - Siatka7:V0CJaJPP X0 Tekst dymka dCJOJQJ^JaJF!F X0 Znak Znak2CJOJQJ^JaJtH 8@28 0NagBwek  p#:OA: 0 Znak Znak1 CJaJtH 4 @R4 0Stopka  p#8Oa8 0 Znak Znak CJaJtH 4W@q4  Pogrubienie5\t &AVjkl#k^+,/=>?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^E.|$* ~ 6 .   } 3 '{[()STUV8]^_`[S^ !"#$%&'()*+,00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000 0 0 000 0 000 0 0 00 00 000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000ȑ00ȑ00ȑ00ȑ0@0@00ȑ0 ...1jpRU4X_ab "23569n V^$ RNU_N`b!#1478a(*1!@  @H 0(  0(  B S  ?* / ^`AC4 "np&)z|  ' ) ; I | ~     Y h } D M az#XZ[b BH   &Vl^  } '{[(Vi CS -k'A ydJ"Zi%g?B+<mu>GTW1IY^^`^Jo()^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. 80^8`05^Jo(-^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J. ^`OJQJo( ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o pp^p`OJQJo( @ @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o PP^P`OJQJo(^`OJPJQJo( ^`OJQJo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o P^P`OJQJo(8^8`OJPJQJo( ^`OJQJo(o  ^ `OJQJo(  ^ `OJQJo( x^x`OJQJo(o H^H`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o p^p`OJQJo( @ ^@ `OJQJo( ^`OJQJo(o ^`OJQJo( ^`OJQJo( ^`OJQJo(o P^P`OJQJo(^`^Jo()^`^J.pL^p`L^J.@ ^@ `^J.^`^J.L^`L^J.^`^J.^`^J.PL^P`L^J.TWi%J"?B+mu>k'A IY^ RH`h`hT]D a-'aA%clOM-h=P[  7 Rx  T g -#\4\]*]GKS  -+XoI}0(w'!h!7n!aZ"jb"#I%UQ%l%$B(x(]R)#>*p,-C-s-,1_Z1j1d2!3*B3 K34`46o#677&^7/9|:::D: v;F<H>/>y>?VBPDbcDzpD~ErE'EvFG,HNH{H$"JcKLPN.`PQPTQ\QbQB RShBS{SLU!V_WWX?XTwYJ"ZU [/\@\)]V]ID_N_y$`EX`6p`ya cId5e@fFDfXf]f+i>i#jvjRk!l`mfXnAqs9t!uyv=v_vtvwv~v4,xRz[Sz|Q}z}P}+~@CMEq7}Uo Owr pbl5U9X^p1*xaZ|](KNwqffR> |+C6'<jTez*o8TPIS]O]epK`s.ACO@D&S(m ^l-Xw%@7JTX!l |<9?@ABCDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^7@TOI| PP P PPPP P"P$PHUnknownGz Times New Roman5Symbol3& z Arial7&{ @Calibri5& zaTahoma?5 z Courier New;Wingdings"1XgXgL22!42HX $P]2#OZWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJKrzysiek GieraBtmagdalena.ratajczak,        Oh+'0 $0 P \ h t$OWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJKrzysiek GieratNormalmagdalena.ratajczak2Microsoft Office Word@Ik@((dL@g!@g!՜.+,0  hp|  2' $OWIADCZENIE O SYTUACJI MATERIALNEJ Tytu  !"#$%&'()*+,-./0123456789:<=>?@ABDEFGHIJKLMNOPQRSTUVWXYZ[\]^_`abcefghijkmnopqrsvRoot Entry F@g!xData ;1TableCAWordDocument4tSummaryInformation(dDocumentSummaryInformation8lCompObjz  F(Dokument programu Microsoft Office Word MSWordDocWord.Document.89q