ࡱ> 352{*bjbjzz4"EEEEEYYYY$}Y0y{{{{{{$6Z!EEEFEEyyʬe0,BBBE`B+ :Gorzw Wielkopolski& & & & & & & . miejscowo[ i data <VAF52VABL V 40B0 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .& & & & .. imi i nazwisko V< O V ?@V728I5 & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & ..& & & . & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & .. adres zamieszkania w Polsce 04@5A0 ?@>6820==O 2 >;LIV Pouczony/a o odpowiedzialno[ci karnej wynikajcej z art. 233 Kodeksu karnego, ktry za skBadanie faBszywych danych  zeznaD przewiduje kar pozbawienia wolno[ci od 6 miesicy do lat 8, o[wiadczam |e: @>V=D>@<>20=89(0) ?@> :@8<V=0;L=C 2V4?>2V40;L=VABL, 45 <>20 2 AB. 233 :@8<V=0;L=>3> :>45:AC, O:89 70 ?>40==O D0;LH828E 40=8E - ?>:070=L ?5@5410G0T ?>:0@0==O C 283;O4V ?>7102;5==O 2>;V 2V4 6 <VAOFV2 4> 8 @>:V2, O 70O2;ON, I> Na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej prowadz dziaBalno[ gospodarcz* 0 B5@8B>@VW 5A?C1;V:8 >;LI0 254C ?V4?@8T<=8FL:C 4VO;L=VABL* %TAK (w przypadku odpowiedzi pozytywnej prosz wpisa nazw i siedzib firmy C @07V ?>78B82=>W 2V4?>2V4V ?@>HC 2:070B8 =072C B0 <VAF57=0E>465==O DV@<8) & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & &68\d  > b ( * , < @ B ƺݮݮƙ{skscYh:eh:e5\h:eh:e5h2h!5h2h=>5h2h26CJaJhgIh$56CJaJhgI hgIhgIhgIh=>56CJaJhlhl6CJaJhgIhgI6CJaJhgI6CJaJhgIhgI56CJaJhl6CJaJh4q6CJaJh4qh4q6CJOJQJaJ" l * , ~ 20BD & Fgd!gd=>gd2 d`gdgI dgdgIgdgI & FgdgIgd2gd2gdl ^gdgI . ^ | ~ .2(.꾶}yrkdyYQOQYUh!CJaJh!h!CJaJ h=>h=> hgIh! hgIhgIhgIhgIh!5 h!h!h!h=>h=>CJ aJ h=>h=>CJHaJH h2h=>hMhgI^Jh2hgI5hMh=>5^Jh2h!5hC%hC%mH"sH" h2hgIh2h25h2h=>5 h:e5h:eh:e5& & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & & . %NIE / Na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej prowadziBem/am dziaBalno[ gospodarcz* 0 B5@8B>@VW 5A?C1;V:8 >;LI0 2V2(25;0) ?V4?@8T<=8FL:C 4VO;L=VABL* %TAK (w przypadku odpowiedzi pozytywnej prosz wpisa nazw i siedzib firmy C @07V ?>78B82=>W 2V4?>2V4V ?@>HC 2:070B8 =072C B0 <VAF57=0E>465==O DV@<8) .................................................................................................................................... %NIE/  .& & & & & & & & & & & & .& . podpis czytelny imi i nazwisko >71V@;8289 ?V4?8A V< O V ?@V728I5 * zaznaczy prawidBowe 281@0B8 ?@028;L=5 .028:<@BDnpvxɾypgp^U^HhMh!CJ^JaJhMh=>^JhMh2^JhMh|^JhMhl^JhMhlCJ ^JaJ hMh=>CJ ^JaJ hMh=>CJH^JaJH h2h|h2h=>5h2hl5 h=>h!h2h!CJ aJ h2h2CJ aJ h2 h2h2h=>h=>CJ aJ h=>h=>CJHaJHh2hgICJaJn$j*gd2 $a$gd2 $a$gd!gd2gd=> d`gd|dgd|gd|  $j(*̾ynh=>hlCJaJh2h2CJaJh2CJaJh2h25CJaJh2hl5CJaJh2h26CJaJh2h256CJaJh2h!56CJaJh!CJaJh2hlCJaJhMh2CJ ^JaJ h2h2hMh|CJ ^JaJ 21h:p+. A!"#$% j 666666666vvvvvvvvv666666>6666666666666666666666666666666666666666666666666hH6666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666666662 0@P`p2( 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p 0@P`p8XV~ OJPJQJ_HmHnHsHtHN`N +Normalny dCJ_HaJmHsHtH JA J Domy[lna czcionka akapituPiP 0 Standardowy4 l4a ,k , 0 Bez listy @@@ => Akapit z list ^m$PK![Content_Types].xmlN0EH-J@%ǎǢ|ș$زULTB l,3;rØJB+$G]7O٭VFMG.|H" rxx5aKFXKS1,G-TNz b1UB8;^e9nNӨZ=dwqŷ7͠iލ.éIB'º;z~ݡOCQJ ˦96M .*!ޞovngUVo UYC<7^S*C0ױDzRA#8ꍉU47U6K|Ptu̹'Yv@~ !E1 ۰Nh4Of**byp/36Ĵ^NhwQV5nhϿ~Tڲ7ac$bL.Xܢ5w97[ Cֳ6|O(c5c4-h܇EMnUD !~`ϘJ0A?My71e1ۭ.Ѣ-4RUn{uSLɟ)nL \BuB7Ji\Cbw@m/k_֜aΒjFHP؏T,مdf|,Yd̬#r@PU(T7$ow<缂Frz:Y'[`߇@ST滪7_ǬFQ Zyٿ ڎ`rPh1,QWIDANT~AoE)C3`]dm2iVֵ褽Vl " .* * L# @0(  B S  ?2<?C %23:<@ACDKLUV[^fgqr{~  "$*+/0>?IVXrtu~   %&-.3467GHM$%),4MTU^Al ^^`o()^`.pL^p`L.@ ^@ `.^`.L^`L.^`.^`.PL^P`L.Al =>$C%+gI4qL|au9!l|:eM2x*Yr@UnknownG*Ax Times New Roman5Symbol3. *Cx Arial7.@CalibriACambria Math"1qsqs1T  !0JHX  $PL|2!xx Sylwia Goliws Ewa Szoppe Oh+'08x    (0Sylwia GoliwsNormal Ewa Szoppe2Microsoft Office Word@@@e@e՜.+,0 hp  user   Tytu  !#$%&'()+,-./014Root Entry F0Oˬ61TableRWordDocument4"SummaryInformation("DocumentSummaryInformation8*CompObj{  F)Dokument programu Microsoft Word 972003 MSWordDocWord.Document.89q