Wnioski i opłaty

Wniosek do Wojewódzkiej Komisji do spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych powinien zawierać:

• dane pacjenta:
• imię i nazwisko,
• datę urodzenia,
• numer PESEL albo serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli posiada;
• imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego, jeżeli dotyczy;
• imiona i nazwiska wszystkich spadkobierców, jeżeli dotyczy;
• wskazanie, który ze spadkobierców reprezentuje pozostałych w postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;
• adres do doręczeń;
• dane podmiotu leczniczego prowadzącego szpital:
• firmę,
• adres siedziby oraz adres szpitala, jeżeli dotyczy;
• uzasadnienie wniosku zawierające uprawdopodobnienie zdarzenia, którego następstwem było zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta oraz szkody majątkowej lub niemajątkowej;
• wskazanie, czy przedmiotem wniosku jest zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta;
• propozycję wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia
• dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku;
• postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku w przypadku śmierci pacjenta oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w przypadku złożenia wniosku przez co najmniej jednego z nich,
• potwierdzenie uiszczenia opłaty.

Wniosek wraz z dokumentacją składa się do Komisji w dwóch egzemplarzach.

Opłata

Złożenie wniosku podlega opłacie w wysokości 200 zł.

Opłatę uiścić można:

• przelewem na rachunek:
  Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolski 
  NBP O/O Zielona Góra 72 1010 1704 0023 5222 3100 0000
  z dopiskiem w tytule przelewu "opłata za złożenie wniosku do wojewódzkiej komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych",
• lub gotówką w kasie Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim (ul. Jagiellończyka 13, naprzeciwko LUW, parter budynku po banku PKO SA)

Koszty postępowania

Koszty postępowania, ustalone przez Wojewódzką Komisją w orzeczeniu, ponosi:

• podmiot składający wniosek - w przypadku orzeczenia o braku zdarzenia medycznego;
• podmiot leczniczy prowadzący szpital - w przypadku orzeczenia o zdarzeniu medycznym;
• ubezpieczyciel szpitala – w przypadku nie przedstawienia propozycji odszkodowania i zadośćuczynienia.

Gdzie złożyć dokumenty?

Dokumenty można przesłać pocztą na adres:

Lubuski Urząd Wojewódzki
ul. Jagiellończyka 8 
66-400 Gorzów Wielkopolski
z dopiskiem : "Wojewódzka Komisja do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych"

lub złożyć osobiście

w siedzibie Wojewódzkiej Komisji do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych:
Lubuski Urząd Wojewódzki
ul. Jagiellończyka 8
66-400 Gorzów Wielkopolski

piętro IX, pokój nr 908

Dodatkowe informacje:
tel./fax: +48 95 711 54 49

fax. +48 95 711 54 33
e-mail: zdarzenia.medyczne[at]lubuskie.uw.gov.pl

Kategoria: Wnioski i opłaty [ 3 ]

format	Nazwa pliku	Publikacja	Rozmiar
	Niezbędnik wnioskodawcy.pdf zobacz: rejestr zmian pliku, ilość pobrań: 71	18-11-06 11:03 Zabiszak Tomasz	678.23KB
	Pełnomocnictwo do reprezentowania spadkobierców zobacz: rejestr zmian pliku, ilość pobrań: 436	13-07-17 10:10 Stachowiak Maja	36.5KB
	Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego.doc zobacz: rejestr zmian pliku, ilość pobrań: 442	19-11-20 14:41 Zabiszak Tomasz	82.5KB