Klawisze Dostępności

  • Wersja kontrastowa: Alt + 1
  • Jak korzystać z BIP: Alt + 2
  • Menu Przedmiotowe: Alt + 3
  • Menu Podmiotowe: Alt + 4
  • Mapa Witryny: Alt + 5
  • Przejdź do treści strony: Alt + 6
Biuletyn Informacji Publicznej

Wnioski i opłaty

Wniosek do Wojewódzkiej Komisji do spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych powinien zawierać:

  • dane pacjenta:
    • imię i nazwisko,
    • datę urodzenia,
    • numer PESEL albo serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli posiada;
  • imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego, jeżeli dotyczy;
  • imiona i nazwiska wszystkich spadkobierców, jeżeli dotyczy;
  • wskazanie, który ze spadkobierców reprezentuje pozostałych w postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;
  • adres do doręczeń;
  • dane podmiotu leczniczego prowadzącego szpital:
    • firmę,
    • adres siedziby oraz adres szpitala, jeżeli dotyczy;
  • uzasadnienie wniosku zawierające uprawdopodobnienie zdarzenia, którego następstwem było zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta oraz szkody majątkowej lub niemajątkowej;
  • wskazanie, czy przedmiotem wniosku jest zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta;
  • propozycję wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia
  • dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku;
  • postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku w przypadku śmierci pacjenta oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w przypadku złożenia wniosku przez co najmniej jednego z nich,
  • potwierdzenie uiszczenia opłaty.

Wniosek wraz z dokumentacją składa się do Komisji w dwóch egzemplarzach.

Opłata

Złożenie wniosku podlega opłacie w wysokości 200 zł.

Opłatę uiścić można:

  • przelewem na rachunek:
    Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolski 
    NBP O/O Zielona Góra 72 1010 1704 0023 5222 3100 0000
    z dopiskiem w tytule przelewu "opłata za złożenie wniosku do wojewódzkiej komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych",
  • lub gotówką w kasie Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim (ul. Jagiellończyka 13, naprzeciwko LUW, parter budynku po banku PKO SA)

Koszty postępowania

Koszty postępowania, ustalone przez Wojewódzką Komisją w orzeczeniu, ponosi:

  • podmiot składający wniosek - w przypadku orzeczenia o braku zdarzenia medycznego;
  • podmiot leczniczy prowadzący szpital - w przypadku orzeczenia o zdarzeniu medycznym;
  • ubezpieczyciel szpitala – w przypadku nie przedstawienia propozycji odszkodowania i zadośćuczynienia.

Gdzie złożyć dokumenty?

Dokumenty można przesłać pocztą na adres:

Lubuski Urząd Wojewódzki
ul. Jagiellończyka 8 
66-400 Gorzów Wielkopolski
z dopiskiem : "Wojewódzka Komisja do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych"

lub złożyć osobiście

w siedzibie Wojewódzkiej Komisji do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych:
Lubuski Urząd Wojewódzki
ul. Jagiellończyka 8
66-400 Gorzów Wielkopolski

piętro IX, pokój nr 908

Dodatkowe informacje:
tel./fax: +48 95 711 54 49

fax. +48 95 711 54 33
e-mail: zdarzenia.medyczne[at]lubuskie.uw.gov.pl

Kategoria: Wnioski i opłaty [ 3 ]
format Nazwa pliku Publikacja Rozmiar
format_pdf Niezbędnik wnioskodawcy.pdf
zobacz: rejestr zmian pliku, ilość pobrań: 71
18-11-06 11:03
Zabiszak Tomasz
678.23KB
format_doc Pełnomocnictwo do reprezentowania spadkobierców
zobacz: rejestr zmian pliku, ilość pobrań: 436
13-07-17 10:10
Stachowiak Maja
36.5KB
format_doc Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego.doc
zobacz: rejestr zmian pliku, ilość pobrań: 442
19-11-20 14:41
Zabiszak Tomasz
82.5KB

Redakcja strony: Wnioski i opłatyRejestr zmian

Drukuj Liczba odwiedzin: 2421

Obsługa i nadzór techniczny: IntraCOM.pl

Biuletyn Informacji Publicznej Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego z certyfikatem „SERWIS BEZ BARIER”