Wnioski i opłaty
Wniosek do Wojewódzkiej Komisji do spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych powinien zawierać:
- dane pacjenta:
- imię i nazwisko,
- datę urodzenia,
- numer PESEL albo serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli posiada;
- imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego, jeżeli dotyczy;
- imiona i nazwiska wszystkich spadkobierców, jeżeli dotyczy;
- wskazanie, który ze spadkobierców reprezentuje pozostałych w postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;
- adres do doręczeń;
- dane podmiotu leczniczego prowadzącego szpital:
- firmę,
- adres siedziby oraz adres szpitala, jeżeli dotyczy;
- uzasadnienie wniosku zawierające uprawdopodobnienie zdarzenia, którego następstwem było zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta oraz szkody majątkowej lub niemajątkowej;
- wskazanie, czy przedmiotem wniosku jest zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta;
- propozycję wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia
- dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku;
- postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku w przypadku śmierci pacjenta oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w przypadku złożenia wniosku przez co najmniej jednego z nich,
- potwierdzenie uiszczenia opłaty.
Wniosek wraz z dokumentacją składa się do Komisji w dwóch egzemplarzach chronologicznie ułożonych a kopie dokumentacji powinny być dobrej jakości. .
Opłata
Złożenie wniosku podlega opłacie w wysokości 200 zł.
Opłatę uiścić można:
- przelewem na rachunek:
Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolski
NBP O/O Zielona Góra 72 1010 1704 0023 5222 3100 0000
z dopiskiem w tytule przelewu "opłata za złożenie wniosku do wojewódzkiej komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych", - lub gotówką w kasie Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim (ul. Jagiellończyka 13, naprzeciwko LUW, parter budynku po banku PKO SA)
Koszty postępowania
Koszty postępowania, ustalone przez Wojewódzką Komisją w orzeczeniu, ponosi:
- podmiot składający wniosek - w przypadku orzeczenia o braku zdarzenia medycznego;
- podmiot leczniczy prowadzący szpital - w przypadku orzeczenia o zdarzeniu medycznym;
- ubezpieczyciel szpitala - w przypadku nie przedstawienia propozycji odszkodowania i zadośćuczynienia.
Gdzie złożyć dokumenty?
Dokumenty można przesłać pocztą na adres:
Lubuski Urząd Wojewódzki
ul. Jagiellończyka 8
66-400 Gorzów Wielkopolski
z dopiskiem : "Wojewódzka Komisja do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych"
lub złożyć osobiście
w siedzibie Wojewódzkiej Komisji do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych:
Lubuski Urząd Wojewódzki
ul. Jagiellończyka 8
66-400 Gorzów Wielkopolski
piętro V, pokój nr 521
Dodatkowe informacje:
tel./fax: +48 95 785 11 86
e-mail:
Format | Data publikacji | Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) | Pobierz | Zobacz |
---|---|---|---|---|
0000-00-00 |
Niezbędnik wnioskodawcy.pdf
zobacz:
rejestr zmian pliku,
ilość pobrań: 2331
|
Niezbędnik wnioskodawcy.pdf 678.23KB | zobacz | |
doc | 0000-00-00 |
Pełnomocnictwo do reprezentowania spadkobierców
zobacz:
rejestr zmian pliku,
ilość pobrań: 2767
|
Pełnomocnictwo do reprezentowania spadkobierców 36.5KB | - |
doc | 2019-11-20 |
Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego.doc
zobacz:
rejestr zmian pliku,
ilość pobrań: 3145
|
Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego.doc 82.5KB | - |
Redakcja podstrony
- Podmiot udostępniający informację
- Lubuski Urząd Wojewódzki
- Pierwsza publikacja
- Białobrzeska-Gucia Ada 2012-09-12 14:08
- Aktualizacja publikacji
- Fąfara Aleksandra 2021-01-22 08:39
- Wytworzenie publikacji
- Fąfara Aleksandra 2021-01-22 08:39
- Zatwierdzenie
- Fąfara Aleksandra 2021-01-22 08:39