• język migowy
BIP
Grafika BIP

Wnioski i opłaty

Wniosek do Wojewódzkiej Komisji do spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych powinien zawierać:

  • dane pacjenta:
    • imię i nazwisko,
    • datę urodzenia,
    • numer PESEL albo serię i numer dokumentu stwierdzającego tożsamość, jeżeli posiada;
  • imię i nazwisko przedstawiciela ustawowego, jeżeli dotyczy;
  • imiona i nazwiska wszystkich spadkobierców, jeżeli dotyczy;
  • wskazanie, który ze spadkobierców reprezentuje pozostałych w postępowaniu przed wojewódzką komisją do spraw orzekania o zdarzeniach medycznych;
  • adres do doręczeń;
  • dane podmiotu leczniczego prowadzącego szpital:
    • firmę,
    • adres siedziby oraz adres szpitala, jeżeli dotyczy;
  • uzasadnienie wniosku zawierające uprawdopodobnienie zdarzenia, którego następstwem było zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta oraz szkody majątkowej lub niemajątkowej;
  • wskazanie, czy przedmiotem wniosku jest zakażenie, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia albo śmierć pacjenta;
  • propozycję wysokości odszkodowania i zadośćuczynienia
  • dowody uprawdopodabniające okoliczności wskazane we wniosku;
  • postanowienie o stwierdzeniu nabycia spadku w przypadku śmierci pacjenta oraz pełnomocnictwo do reprezentowania pozostałych spadkobierców, w przypadku złożenia wniosku przez co najmniej jednego z nich,
  • potwierdzenie uiszczenia opłaty.

Wniosek wraz z dokumentacją składa się do Komisji w dwóch egzemplarzach chronologicznie ułożonych a kopie dokumentacji powinny być dobrej jakości. .

Opłata

Złożenie wniosku podlega opłacie w wysokości 200 zł.

Opłatę uiścić można:

  • przelewem na rachunek:
    Lubuski Urząd Wojewódzki w Gorzowie Wielkopolski 
    NBP O/O Zielona Góra 72 1010 1704 0023 5222 3100 0000
    z dopiskiem w tytule przelewu "opłata za złożenie wniosku do wojewódzkiej komisji ds. orzekania o zdarzeniach medycznych",
  • lub gotówką w kasie Lubuskiego Urzędu Wojewódzkiego w Gorzowie Wielkopolskim (ul. Jagiellończyka 13, naprzeciwko LUW, parter budynku po banku PKO SA)

Koszty postępowania

Koszty postępowania, ustalone przez Wojewódzką Komisją w orzeczeniu, ponosi:

  • podmiot składający wniosek - w przypadku orzeczenia o braku zdarzenia medycznego;
  • podmiot leczniczy prowadzący szpital - w przypadku orzeczenia o zdarzeniu medycznym;
  • ubezpieczyciel szpitala - w przypadku nie przedstawienia propozycji odszkodowania i zadośćuczynienia.

Gdzie złożyć dokumenty?

Dokumenty można przesłać pocztą na adres:

Lubuski Urząd Wojewódzki
ul. Jagiellończyka 8 
66-400 Gorzów Wielkopolski
z dopiskiem : "Wojewódzka Komisja do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych"

lub złożyć osobiście

w siedzibie Wojewódzkiej Komisji do Spraw Orzekania o Zdarzeniach Medycznych:
Lubuski Urząd Wojewódzki
ul. Jagiellończyka 8
66-400 Gorzów Wielkopolski

piętro V, pokój nr 521

Dodatkowe informacje:
tel./fax: +48 95 785 11 86

e-mail:  

Kategoria: Wnioski i opłaty [3]
Format Data publikacji Nazwa pliku (kliknij aby pobrać) Pobierz Zobacz
pdf 2018-11-06 Niezbędnik wnioskodawcy.pdf
zobacz: rejestr zmian pliku, ilość pobrań: 1437
Niezbędnik wnioskodawcy.pdf 678.23KB zobacz
doc 2013-07-17 Pełnomocnictwo do reprezentowania spadkobierców
zobacz: rejestr zmian pliku, ilość pobrań: 2058
Pełnomocnictwo do reprezentowania spadkobierców 36.5KB -
doc 2014-05-06 Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego.doc
zobacz: rejestr zmian pliku, ilość pobrań: 1834
Wniosek o ustalenie zdarzenia medycznego.doc 82.5KB -

Redakcja podstrony

Podmiot udostępniający informację
Lubuski Urząd Wojewódzki
Pierwsza publikacja
Białobrzeska-Gucia Ada 2012-09-12 14:08
Aktualizacja publikacji
Fąfara Aleksandra 2021-01-22 08:39
Wytworzenie publikacji
Fąfara Aleksandra 2021-01-22 08:39
Zatwierdzenie
Fąfara Aleksandra 2021-01-22 08:39
Rejestr zmian podstrony
Drukuj
Liczba odwiedzin
wczytuję

Banery

do góry